Kuva: Miikka Pirinen

Julkaistu 19.03.2019

Sotemyytti #1: Suomessa on liian vähän lääkäreitä

Lääkärien määrän lisäämistä on tarjottu ihmelääkkeeksi sote-palvelujen saatavuuden parantamiseen. Se ei kuitenkaan korjaa nykyjärjestelmän valuvikaa.
Kirjoittaja
Johtaja, Uudistumiskyky, Sitra

Perusterveydenhuollosta on riittänyt puhetta ennen ja jälkeen sote-uudistuksen kaatumisen.

Tässäkään tapauksessa puheen määrä ei kuitenkaan korvaa laatua: kokonaiskuva perusterveydenhuollosta on edelleen hahmottumatta ja pyrin tässä hieman selvittämään mistä on kysymys.

Perusterveydenhuollon piiriin lasketaan kuuluvaksi runsaasti erilaisia toimenpiteitä aina neuvolasta erilaisiin polikliinisiin toimenpiteisiin. Tässä tekstissä keskityn avohoidon lääkäripalveluihin, jotta palvelukanavien vertailulähtökohdat olisivat mahdollisimman samankaltaisia.

Väitän, että palvelujen saatavuuteen, ihmisten väliseen yhdenvertaisuuteen ja pirstaleisiin hoitopolkuihin liittyviä ongelmia ei saada valtakunnallisesti ratkaistua ennen kuin peruspalvelujärjestelmää tarkastellaan kokonaisuutena.

Tämä tarkoittaa sitä, että tarkastelussa ovat mukana myös työterveyshuolto ja Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätö YTHS.

Hyvätuloiset käyttävät eniten terveyspalveluja

Kun jätetään erikoissairaanhoidon lääkärikäynnit pois laskuista, perusterveydenhuollon avohoidon lääkäripalveluissa on vuosittain tällä hetkellä noin 14 miljoonaa käyntiä (lähde: Sosiaali- ja terveysalan tilastollinen vuosikirja 2018).

Tämä jakautuu 6,7 miljoonaan käyntiin julkisessa terveyskeskuksessa (47 prosenttia kaikista käynneistä), 3,5 miljoonaan käyntiin työterveyslääkärillä (26 prosenttia kaikista käynneistä), vakuutuksella tai omasta pussista maksettuihin 3,4 miljoonaan yksityislääkärikäyntiin (24 prosenttia kaikista käynneistä) sekä 300 000 YTHS-käyntiin (kaksi prosenttia kaikista käynneistä, sisältää arvion myös AMK-opiskelijoiden käynneistä).

Kuten tästä huomataan, Suomen peruspalvelujärjestelmä on nelikanavainen eli perusterveydenhuollon palveluita tarjoavat terveyskeskukset, työterveyshuolto, yksityiset lääkäriasemat sekä Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö.

”Työterveyshuollosta on tullut lääkäreille jatkuvasti houkuttelevampi työpaikka.”

Tutkimusten mukaan eniten lääkäripalveluita käyttävät hyvätuloiset, vähiten pienituloiset.

Palvelujen tuottamisen näkökulmasta merkittävä muutos on ollut, että työterveyshuollosta on tullut lääkäreille jatkuvasti houkuttelevampi työpaikka, koska siellä on julkista puolta lyhyemmät työajat ja mahdollisuus toimia myös yrittäjänä.

Tämä kehitys on entisestään heikentänyt julkisen puolen mahdollisuuksia saada työvoimaa, mikä on osaltaan heikentänyt palvelujen saatavuutta, johon asiakaspuolella taas on reagoitu mm. ostamalla entistä enemmän erilaisia vakuutuksia.

Lääkärien määrä on kasvanut selvästi – mihin lisäys on kohdistunut?

Lääkärien määrä Suomessa on vuodesta 2000 vuoteen 2015 kasvanut noin 16 000:sta yli 22 000:een. Lääkäreiden määrä on siis kasvanut lähes yli 35 prosenttia kyseisenä aikana. Samana aikana erikoissairaanhoidon avohoidon käyntimäärät ovat kasvaneet noin seitsemästä miljoonasta yli 10 miljoonaan.

Luvuista voi päätellä, että lääkäriresurssit ovat kohdentuneet perusterveydenhuollon sijaan erityisesti erikoissairaanhoitoon, josta johtuu perusterveydenhuollon krooninen palveluvaje.

”Järjestelmä ei ole enää valtion ja kuntien uudistettavissa.”

Suomen nelikanavainen perusterveydenhuollon avosairaanhoidon eli lääkärikäyntien rakenne on ainutlaatuinen maailmassa. Missään muussa maassa ei ole valtiovallan toimenpiteillä kehitetty järjestelmää, jossa on peräti neljä erilaista toimintatapaa, joista kolmea valtio tukee huomattavasti – ja missä tästä tuesta huolimatta se neljäs tapa eli vakuutus- ja omarahoitteisten palvelujen käyttö, kasvaa, koska kolme edellä mainittua eivät riitä vastaamaan kansalaisten tarpeisiin.

Muualla maailmassa on yleensä julkinen järjestelmä, joka meilläkin on myös hyvinvointiyhteiskunnassa lähtökohta. Yleinen ratkaisu Euroopassa on omalääkäri. Suomen työterveysjärjestelmä sekä Ylioppilaiden terveydenhoitojärjestelmä ovat oman aikakautensa ainutlaatuisia sosiaalisia innovaatioita.

Nyt nämä innovaatiot ovat johtaneet siihen, että lääkärien tarjonta on hajautunut, eikä järjestelmä kokonaisuudessaan ole enää valtion ja kuntien hallinnassa tai uudistettavissa.

Työterveys ei ole julkisista palveluista irrallinen saareke

Yksi usein toistuva väite (viimeksi tässä Helsingin Sanomien artikkelissa) on, että työterveyshuolto on työnantajien rahoittama.

Väite pitää hyvin pieneltä osin paikkaansa.

Verottaja, eli käytännössä me kaikki, osallistumme nimittäin tähän paremman palvelun tuottamiseen työssäkäyville, koska työterveydenhuollon palvelut ovat työntekijälle verovapaa etu.

Eli kun käyn työterveydenhuollon palveluissa peruslääkärin vastaanotto maksaa työnantajalle noin 150 euroa, josta minun ei tarvitse maksaa mitään eli se on minulle verovapaa etu.

Käytännössä jos marginaalivero on 30 prosenttia, niin 150 euron maksusta 50 euroa maksaa verottaja (saamatta jäänyt verotulo). Lisäksi tämä maksu on työnantajalle vähennyskelpoinen.  150 euron maksun vähennyskelpoisuus tekee 20 prosentin verokannalla pyöreästi 30 euroa saamatta jäävää verotuloa.

Tällä tavalla on tukea maksettu yhteensä noin 80 euroa per käynti. Koko valtakunnan tasolla tällä tavalla tuetaan työterveydenhuollon käyntejä vajaat 300 miljoonalla eurolla vuodessa.

Mikä ratkaisuksi?

Ratkaisu saattaisi olla yleiseurooppalainen järjestelmä, jossa jokaisella kansalaisella on omalääkäri ja syntyy pitkiä asiakassuhteita.

Nykyinen suomalainen perusterveydenhuolto on toteutettu teknis-hallinnollisena järjestelmänä, jossa asiakas on ikään kuin unohdettu.

Paljon kaivattuja tuottavuutta ja vaikuttavuutta järjestelmään syntyisi siitä, että pitkien hoitosuhteiden ansiosta lääkärit tuntisivat potilaansa nykyistä paremmin. Tilkkutäkkimäinen nykyjärjestelmä ei anna tähän mahdollisuutta.

Sen sijaan palveluja käyttävä ihminen joutuu poukkoilemaan eri järjestelmien välillä ja myös yhden järjestelmän sisällä esimerkiksi pätkätöiden ja työttömyysjaksojen vuoksi, julkisten terveyskeskusten lääkärien jatkuvasti vaihtuessa tai työnantajan vaihtaessa työterveyspalveluntarjoajaa.

Tuottavuutta ei synny ilman pitkiä hoitosuhteita.

Kuinka tällainen omalääkäreihin perustuva järjestelmä sitten voitaisiin rahoittaa? YTHS:n rahoitusmalli saataisi olla hyvä. Malli, jossa kaikilla olisi omavastuuosuus (kuten YTHS:ssä nyt) ja lopun kustantaa Kela. Tuottajina voisivat olla omalääkärit, jotka voisivat olla yrittäjiä, julkista sektoria tai ketjujen palveluksessa.

Käytännössä perusterveydenhuollon lääkärikäynnit voitaisiin todennäköisesti hoitaa noin 2 500 lääkärillä koko maassa. Kun lääkäreitä on tällä hetkellä noin 22 000, niin tämä olisi noin 10-15 prosenttia koko lääkärikunnasta.

Toista kautta laskien asiaa voidaan arvioida jakamalla noin 14 miljoonaa käyntiä 2 500 lääkärillä. Tulokseksi saadaan noin 5 600 käyntiä vuodessa per lääkäri, joka tarkoittaisi noin 20 kontaktia per työpäivä. Kun asiakas tunnetaan hyvin ennestään, näistäkin osa voidaan toteuttaa puhelimitse, sähköpostilla tai muun sähköisen kanavan kautta.

Uskoisin että noin 20 kontaktia per päivä on vähäinen, koska esimerkiksi virolainen perhelääkäri hoitaa tällä hetkellä noin 100 kontaktia per päivä.

Tämän artikkelin tavoitteena on herättää keskustelua siitä, kuinka tämä keskeinen ongelma tulisi ratkaista ja tuoda uusia elementtejä tähänastiseen keskusteluun, jossa on keskitytty alle puoleen kaikista lääkärikäynneistä. Liian kapea näkökulma vääristää keskustelua eikä edistä sosiaali- ja terveydenhuollon perimmäisten ongelmien ratkaisemista.

Ennen jälleen yhden sote-uudistuksen käynnistämistä pitää hahmotella suuntaviivat sille, kuinka edellä mainitut noin 14 miljoonaa vuosittaista lääkärikäyntiä ratkaistaan.

Muuten perustuslain takaama kansalaisten oikeus yhdenvertaisiin hyvinvointipalveluihin jää vastedeskin toteutumatta.

#Sotemyytit-blogikirjoitussarjassa Sitran Uudistumiskyky-teeman johtaja Antti Kivelä tarttuu vähälle huomiolle jätettyihin sosiaali- ja terveydenhuollon epäkohtiin, joiden tunnistaminen on edellytys soten uudistamiselle.

Mistä on kyse?