Valinnanvapaus voi kirittää entistä parempiin terveyspalveluihin

Julkisissa terveyspalveluissa tai osassa niistä on parin viime vuosikymmenen aikana monissa maissa toteutettu kansalaisten valinnanvapaus lainsäädännössä säädetyin edellytyksin ja rajoituksin.

Kansalaisten valinnanvapauden toteuttaminen on johtanut siirtymiseen monituottajamalliin julkisten terveyspalvelujen järjestämisessä, kun aiempi järjestämismalli oli perustunut pelkästään julkisen vallan omistamien tuotantoyksikköjen palvelutuotantoon. Näin on menetelty Englannissa ja Ruotsissa ja tähän on johtamassa myös Suomen lainsäädäntövaiheeseen tullut uudistushanke.

Arvioitaessa kansalaisten valinnanvapauden toteuttamisesta saatuja kokemuksia on esimerkiksi Ruotsissa kiinnitetty huomiota siihen, että valinnanvapaudesta huolimatta kansalaiset ovat vain suhteellisen vähän vaihtaneet terveyspalvelun tuottajaa. Ruotsin Kilpailuviraston keräämien tietojen mukaan vuoteen 2014 mennessä noin neljäsosa väestöstä oli Ruotsissa vaihtanut terveyskeskusta, ja näistäkin terveyskeskuksen vaihdoista lähes puolet johtui asuinpaikan muutosta. Kansalaisista kaksi kolmasosaa arvioi kuitenkin tehneensä aktiivisen terveyskeskuksen valinnan.

Suomen alueellisissa valinnanvapauskokeiluissa oli joulukuun 2017 alkuun mennessä aktiivisen valinnan tehneitä ja/tai palvelun tuottajaa vaihtaneita alueen mukaan vähintään 2,6 prosenttia ja enimmillään 15,2 prosenttia väestöstä.

Mistä kansalaisten vaihtointo tai -innottomuus oikeastaan kertoo?

Edellä esiteltyjen havaintojen perusteella on arvosteltu julkisten terveyspalvelujen valinnanvapausuudistuksia muun muassa seuraavasti:

• Kansalaiset eivät kykene käyttämään valinnanvapauttaan, koska heillä ei ole käytettävissään päätöksenteon edellyttämiä tietoja palvelutuottajien laadusta.
• Heikkojen ja haavoittuvien kansalaisten edellytyksiin tehdä valintoja ei ole kiinnitetty asianmukaista huomiota.
• Kansalaiset ylipäätään kykenevät vain puutteellisesti tekemään terveyspalvelujen valintoja.

Näiden ja vastaavien argumenttien perusteella näyttää varsin yleisesti vallitsevan käsitys, että suhteellisen vähäinen ja hitaasti etenevä palvelun tuottajan vaihto on valinnanvapausuudistusten merkittävä puute, ongelma tai suorastaan syy luopua näistä uudistuksista.

Tässä kirjoituksessa argumentoin kahdellakin perusteella, ettei näiden havaintojen perusteella ole syytä luopua valinnanvapausuudistusten toteuttamisesta.

Terveyspalvelut ovat luonteeltaan luottamushyödykkeitä – siksi ”puskaradiokin” on merkittävä tiedon lähde

Terveyspalvelut ovat luonteeltaan vähintäänkin kokemushyödykkeitä ja suurelta osin luottamushyödykkeitä. Asiakas voi havaita kokemushyödykkeen laadun käytettyään sitä, mutta luottamushyödykkeen laatua hän ei voi varmasti määrittää käytön jälkeenkään. Itse asiassa luottamushyödykkeen tuottajakaan ei voi varmasti tietää, oliko juuri sen tuottama hyödyke asiakkaalle parempi vaihtoehto kuin kilpailevat vaihtoehdot.

Käytännössä kaikilla kansalaisilla on ainakin jonkinlaisia kokemuksia terveyspalveluista, joiden perusteella terveyspalvelujen tosiasiallinen luonne on ainakin kohtuullisesti valjennut heille.  Kansalaiset varmasti ymmärtävät, ettei valinnanvapautta ole mielekästä toteuttaa samalla tavalla kuin valitaan esimerkiksi eri tuottajien valmistamia, toisiaan korvaavia elintarvikkeita.

Valitessaan luottamushyödykkeen luonteista terveyspalvelua kansalaiset keräävät eri tahoilta ja eri tavoin tietoja, jotka suoraan tai epäsuorasti kertovat palvelun tuottajan osaamisesta ja laadusta.

“

”Kansalainen valitsee tuottajan kokonaisharkinnan perusteella.”

Yksi, todellisuudessa merkittävä tiedon lähde on ”puskaradio”. Mitä enemmän kansalaisilla on tarjolla mahdollisimman objektiivisesti kerättyä ja mahdollisimman helposti omaksuttavaa laatutietoa tuottajista, sitä paremmat edellytykset kansalaisten huolelliselle harkinnalle terveyspalvelun tuottajan valinnassa ovat.

Tässä mielessä on tärkeää, että uudistuksen yhteydessä huolehditaan mahdollisimman monipuolisen tiedon tuottamisesta kansalaisten valintojen tekemiseen ja vaihtoehtojen vertailemiseen.

Kuitenkaan laajakaan tietojen kirjo palvelun tuottajista ei voi täysin muuttaa sitä, että kansalaisen valinta on tällaisen hyödykkeen kyseessä ollessa kokonaisharkinnan tulos: huomioon otetaan – mahdollisen oman kokemuksen ohella – sekä virallisista että epävirallisista tietokanavista tullut tieto palvelun tuottajien ominaisuuksista ja osaamisesta sekä tuottajan vähin erin kristalloituva maine.

Palveluntuottajan vaihtaminen ei ole itsetarkoitus

Luonnollisesti myös kansalaisten oma ”työntö” palvelun tuottajan vaihtamiseen vaikuttaa olennaisesti heidän valintakäyttäytymiseensä. Jos kansalaisilla on aiemmasta palvelun tuottajasta erittäin kielteiset kokemukset, heidän voidaan ennakoida etenevän nopeasti palvelun tuottajan vaihtamiseen.

Nopea ja laaja-alainen palvelun tuottajan vaihto valinnanvapautta luoneen uudistuksen jälkeen viittaakin siihen, että aiemman palvelujen järjestämismalli oli toiminut heikosti, joten kansalaiset olivat valmiita nopeisiin palvelun tuottajan vaihtoihin.

Sen sijaan suhteellisen hitaana alkanut ja vähitellen vilkastuva palvelun tuottajan vaihto viittaa ensinnäkin siihen, että kansalaiset ovat pitäneet palvelun tuottajan osaamista ja laatua ennen uudistusta tyydyttävinä (vaikka odotusajat palvelun pääsyyn ovat saattaneetkin olla liian pitkiä, mutta uudistuksen seurauksena ne ovat voineet lyhentyä).

“

”Muutama vuosi ei riitä uudistusten vaikutusten havaitsemiseen.”

Toiseksi uudistus on ilmeisesti antanut kansalaisille ainakin kohtuullisia eväitä uusien valintojen tekoon. Pakottavan ”työnnön” puuttuessa palvelun tuottajan vaihdon harkinta on kansalaiselle aikaa vievä kypsymisprosessi, kun kyseessä on luottamushyödyke. Näin ollen julkisten terveyspalvelujen valinnan vapautta luovien uudistusten vaikutukset vahvistuvat ajan myötä eikä ainakaan muutama vuosi välttämättä riitä niiden havaitsemiseen.

Palvelun tuottajan vaihto ei ole kansalaisten valinnanvapautta luovien julkisten terveyspalvelujen uudistusten itsetarkoitus. Jos ajan kuluessakin ilmenee vain marginaalista palvelun tuottajan vaihtotoimintaa, voidaan tuloksesta tehdä kolme mahdollista johtopäätöstä tai niiden yhdistelmä:

•  Ennen uudistusta toimineiden palvelun tuottajien laatu ja osaaminen ovat siinä määrin tyydyttäviä taikka ne ovat siinä määrin kehittäneet toimintaansa, etteivät kansalaiset ole laajassa mitassa pitäneet tarpeellisena vaihtaa tuottajaa.
• Edellytykset kilpailevien palvelun tuottajien alalle pääsylle ja kilpailemiselle ovat heikot.
• Julkisen tiedon antama tuki kansalaisten valinnoille on erityisen heikko.

Kilpailu kehittää kaikkien toimijoiden osaamista

Jos lähtökohdat kilpailevien palveluvaihtoehtojen tarjonnalle ja näiden vertailulle on rakennettu asianmukaisesti, valinnanvapaus vaikuttaa merkittävästi jo aiemmin alalla olleiden palvelun tuottajien toimintaympäristöön. Se kirittää niitä laatunsa ja osaamisensa parantamiseen, vaikka kansalaiset ovat suhteellisen hitaita vaihtamaan palveluntuottajaa.

Kilpailutilanteen syntymisestä hyötyvät sekä ne kansalaiset, jotka vaihtavat palvelun tuottajaa, että ne, jotka eivät edes harkitse palvelun tuottajan vaihtoa.

Kilpailullisilla markkinoilla toimiminen kehittää kaikkien toimijoiden osaamista. Markkinoilla kehittyy institutionaalisia ratkaisumalleja, jotka edistävät tehokkaan vaihdannan toteutumista, Harjoitamme joka päivä laajasti vaihdantaa markkinoilla hyödykkeillä, joiden ominaisuuksia käyttäjät eivät tarkoin kykene analysoimaan, mutta silti markkinavaihdanta toimii tyydyttävästi (vaikkei täydellisesti).

“

”Oppimiselle ja uusille markkinalähtöisille tavoille kehittää palvelujen vaihdantaa tulee antaa tilaa terveyspalveluissakin.”

Ajatellaanpa vaikka tietokoneita, puhelimia ja autoja. Esimerkiksi uusien autojen markkinoilla automerkki on itse asiassa tuottajan lupaus auton laadusta, kun taas autojen testaus on kehittynyt käytettyjen autojen markkinoille. Vaikka kansalaisten valintoja voidaan aina arvostella epätäydellisiksi niin yllä mainituilla markkinoilla kuin terveyspalveluissakin, kohtuullisesti toimivaa ja ajan myötä edistyvää hyödykkeiden vaihdantaa voidaan toteuttaa.

Oppimiselle ja uusille markkinalähtöisille tavoille kehittää palvelujen vaihdantaa tulee antaa tilaa terveyspalveluissakin; samalla kaikki mahdollinen tulee tehdä markkinoiden läpinäkyvyyden parantamiseksi julkisen järjestämismalliarkkitehtuurin kautta.

Julkisten terveyspalvelujen valinnanvapautta valmisteltaessa ja niiden vaikutuksia arvioitaessa tulee ottaa terveyspalvelujen luonne asianmukaisesti huomioon. Realistinen näkökulma ei merkitse sitä, että on tarpeetonta kehittää mahdollisimman objektiivinen ja relevantti mittaristo kansalaisten valintoja varten tai että on tarpeetonta aivan erityisesti tukea heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien kansalaisten valintoja.

Realistinen näkökulma merkitsee sen sijaan pitkäjänteisyyttä uudistusten vaikutusten havaitsemisessa ja ymmärrystä siitä, miten uudistuksen onnistuminen kansalaisten valintakäyttäytymisessä ilmenee.