Siirry suoraan sisältöön

Kuva: Miikka Pirinen

Julkaistu 12.12.2017

Valinnanvapautta ei ole liikaa vaan liian vähän

Nykymallilla isojen yksityisten sote-palveluntuottajien on liian helppo syödä muita toimijoita pois.
Kirjoittaja
Johtaja, Uudistumiskyky, Sitra

On ollut mielenkiintoista seurata keskustelua soten laajennetusta valinnanvapaudesta ja sen synnystä. Lyhyesti sanottuna monien näkemys näyttää olevan; väärin sammutettu.

Tosiasioiden tunnustaminen on ollut kansakuntamme perushyve, mutta nyt se näyttää peittyvän kaikenlaisen kohkaamisen alle.

Tosiasiassa Suomen perusterveydenhuollon tila on sekoitettu jo ajat sitten eriarvoiseksi. Lähtökohtana on ollut, että ”paremmat” ihmiset palvellaan ensin ja muut sitten. Työmarkkinajärjestöt ovat sopineet aikoinaan, valtion tuella, että työssäkäyvät ovat parempia kansalaisia. On synnytetty parempien kansalaisten rälssi. Nyt tähän kansanosaan kuuluu 1,7 miljoonaa työssäkäyvää.

”Yritysten tavoite on kasvaa ja tuottaa voittoa omistajilleen.”

Tämän kansanryhmän palvelemiseksi yksityiset terveyspalveluyritykset ovat kehittäneet palvelunsa ja tällä toiminnalla nämä yritykset kattavat kiinteät kulunsa. Yritysten tavoite on kasvaa ja tuottaa voittoa omistajilleen. Nyt tuolta työterveydenhuollon turvallisesta maailmasta on hyvä halajata lisää markkinoita, kun samalla voidaan paremmilla työehdoilla saalistaa myös työvoima ja heikentää täten julkista toimijaa.

Oma lukunsa on korkeakouluopiskelijoiden terveysrälssi. Ylioppilaiden terveydenhuoltojärjestelmä luotiin olosuhteissa, joissa korkeakoulupaikkakunnille ei huolittu opiskelijoita asumaan, ja systeemi luotiin paikkaamaan tätä aukkoa.

Nyt valtio kohtelee opiskelijoita eriarvoisesti kun se hoitaa kyllä korkeakouluopiskelijoille gynekologian ja hammashoidon, mutta ei ammattikoululaisille. Lisäksi hallitus päätti lisätä ammattikorkeakoulujen opiskelijoita tähän rälssiin.

Unelma vahvasta järjestäjästä

Kaiken kaikkiaan noin kahden miljoonaan kansalaisen perusterveydenhuolto on siis sementoitu ja paalutettu pääosin yksityiselle palvelutuotannolle. Tämä antaa yrityksille aika hyvän ponnistuspohjan, josta voi alkaa vyöryttää loppua. Terveydenhuoltovakuutuksia on noin miljoonalla, ja niiden määrä kasvaa mitä pitempään sote-ratkaisu viipyy.

Viime aikoina havaittavissa on ollut vahvan järjestäjän kaipuuta, ja ihan aiheesta. (Katso esimerkiksi vastikään julkaistu, Hankenin tekemä raportti täältä.)

Järjestäjän ja tuottajien erottamisesta ei tosin ole Suomessa juuri käytännön kokemusta, eikä siitä ole oikein kunnon suunnitelmiakaan. Myös lähtökohta on tehty lähes mahdottomaksi. Järjestäjien edustajille ei ole kunnon koulutusohjelmaa, eikä mistään tunnu löytyvät kokonaisnäkemystä siitä, miten järjestäjä hommansa käytännössä hoitaa.

”Eri tahojen tulisi luopua osasta valtaansa tulevien järjestäjien hyväksi.”

Joitakin iloisia yllätyksiä on, kuten Keski-Suomessa, missä vierailin viime viikolla. Siellä maakunnan järjestämissuunnitelmat ovat jo vakuuttavalla tasolla.

Valtakunnallisesti tilanteen tekee haastavaksi se, että useiden eri tahojen pitää luopua osasta nykyistä valtaansa järjestäjän hyväksi, ja vallasta luopuminenhan on tunnetusti ”helppoa”.

Valtion/ministeriöiden pitäisi antaa maakunnille tilaa ja keskittyä strategiseen ohjaamiseen lakien ja informaatio-ohjauksen keinoin ja luopua mikromanageeraamisesta. Sairaanhoitopiirien, tulevien liikelaitosten, pitää luopua investointien omaehtoisuudesta ja osasta asiakaista. Yksityisten toimijoiden on luovutettava keskeinen ohjaus operaatioista järjestäjälle.

Helppoa?

Mitä jos työterveyshuolto ja YTHS olisivat osa markkinaa?

Uusien maakuntien perustamisessa on kyse kokonaisuudessaan noin 23 miljardin euron uudelleenallokoinnista, josta maakunta-järjestäjä vastaa. Tässä ratkaistaan hyvinvointiyhteiskunnan tulevaisuus, joten kannattaisiko tulevaa mallia hieman harjoitella?

Valtiovarainministeriö on alkamassa harjoitella systemaattisesti maakuntien ohjaamista simulaatioita hyödyntäen, mutta yksikään maakunta ei tietääkseni harjoittele kokonaisvaltaisesti tuotannon ohjaamista.

”Pitkän valitusvirren perässä pitäisi olla aina joku ehdotus.”

Valinnanvapaus on hallinnut sotesta käytyä keskustelua. Vähemmälle huomiolle on jäänyt se, että kolmannes maakunnan saamista rahoista menee ikäihmisten hoito-ja hoivapalveluihin mutta vain noin kuusi prosenttia perusvalinnanvapauteen. Kokonaisuus ei näytä hahmottuvan maakuntatasolla nyt riittävästi ja järjestäjätoiminnon pystyttäminen on myöhässä.

Pitkän valitusvirren perässä pitäisi olla aina joku ehdotus.

Vahvan järjestämisen edellytys on kaikkien välineiden käytön mahdollisuus. Nyt näin ei ole. Yksityiset tuottajat ovat kovin ajaneet valinnanvapautta ja asiakasseteleitä. Tasapainoisen markkinan ja järjestämisen onnistumisen edellytysten takaamiseksi työterveyshuolto tulee markkinaehtoistaa. Eli 1,7 miljoonan kansalaisen tulee saada valita perusterveydenhuolto. Nythän tuottajan valitsee työantaja.

Ehdotan, että annetaan kaikille työterveydenhuollon ja Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön asiakkaille asiakasseteli, joilla he voivat valita joko nykyisen tai uuden tuottajan. Tällä tavalla syntyy todellinen markkina ja nykyiset kaikki tuottajat ovat samalla viivalla, koska kaikki asiakkaat ovat liikkuvia.

Ellei näin tehdä, kiinteiden kulujen kattamisen (työterveyshuolto) takaa on liian helppo syödä muita toimijoita pois.

Sitran näkemyksen mukaan soten laajentuva valinnanvapaus voi olla yksi hyvä työkalu palveluiden kehittämiseen asiakaslähtöisemmäksi. Lisäksi työkalupakkiin tarvitaan monia muitakin johtamisen välineitä, esimerkiksi sote-tietopakettien tuottamaa vertailukelpoista tietoa.

Ennen kaikkea kaivataan laaja-alaista ymmärrystä palvelujen järjestäjän roolista ja roolin vaatimuksista.

Mistä on kyse?